L'anesthésie péridurale

L'anesthésie péridurale

Définition

    L'anesthésie péridurale est une anesthésie loco-régionales péri-médullaire. Elle est réalisée par l’administration d’un anesthésique local dans l’espace péridural, en injection unique à l’aiguille ou par des injections répétées au travers d’un cathéter. 

    L’installation est plus lente et le blocage moteur et sensitif moins puissant qu’au cours de la rachianesthésie, malgré l’injection d’un volume plus important d’anesthésiques locaux. De par cette installation plus lente, les effets cardiovasculaires sont beaucoup moins brutaux. Les céphalées ne surviennent qu’en cas de brèche dure-mérienne accidentelle.

Anatomie

    L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5, du fait de l'absence de risque de lésions médullaires traumatiques.

    Le blocage le plus intense et le plus rapide est obtenu au point deponction, à partir duquel il s'étend vers le haut et vers le bas. On peut donc avoir un blocage segmentaire, laissant persister les sensations de part et d'autre des segments bloqués.

Réalisation de l'anesthésie péridurale

• Position du patient :
• Position assise, les genoux sont surélevés et les pieds sur un tabouret pour une flexion maximale du rachis.
• Repères anatomiques
• L'anesthésie péridurale peut être réalisée à n'importe quel niveau du rachis, l'anesthésie péridurale se pratique en général entre L2 et L5.
• Il faut placer prudemment l'aiguille de péridurale dans l'espace compris entre le ligament jaune et la dure mère, sans la ponctionner.
• Introduction de l'aiguille :
• L'abord médian permet d'introduire l'aiguille dans la portion la plus large de l'espace péridural.
• Une aiguille de Tuohy avec son mandrin est introduite à travers un bouton dermique d'anesthésie locale. Après progression de 1,5 à 3 cm dans le ligament  interépineux le mandrin est retiré.
• Identification de l'espace péridural :
• Le corps d'une seringue (en verre le plus souvent) est lubrifié avec quelques gouttes d'anesthésique local pour que le piston coulisse plus facilement. 
• La seringue, contenant environ 3 ml d'air, est fermement connectée à l'aiguille et une pression constante est appliquée sur le piston pendant la progression prudente de l'aiguille. 
• Une perte brutale de résistance au niveau du piston traduit l'entrée du biseau dans l'espace péridural. Moins de 1 ml d'air doit revenir dans la seringue après injection de 3 ml.
• Dose test :
• La seringue est détachée de l'aiguille et un reflux spontané de sang ou de LCR est recherché. 
• Une dose test de 3 ml d'anesthésique local adrénaliné au 1/200 000 ne doit pas entraîner d'effet anesthésique notable si l'aiguille se trouve bien dans l'espace péridural. Si la dure-mère a été ponctionnée, un blocage évocateur d'une anesthésie rachidienne va apparaître en 3 min. Si la solution adrénalinée est injectée dans une veine péridurale, on observera une augmentation de 20 à 50% de la fréquence cardiaque.
• Mise en place du cathéter pour bloc continu :
• Introduiction d'un cathéter dans l'espace péridural pour faciliter les réinjections : cathéter de calibre 18 ou 20 G, radio-opaque, dont l'extrémité est graduée en cm. 
• Le cathéter est introduit dans l'aiguille jusqu'à ce qu'une résistance traduise son arrivée au niveau du
  biseau (en règle dirigé vers le haut), puis il est introduit sur une distance de 2 à 3 cm dans l'espace
  péridural.
  Quand le cathéter est en place, l'aiguille est prudemment retirée sur le cathéter qui doit être fermement maintenu pour éviter son retrait accidentel avec l'aiguille. Après la mise en place du raccord et un nouveau test d'aspiration, le cathéter est fixé à la peau et l'injection d'anesthésiques locaux est réalisée.